□楚天都市報(bào)極目新聞?dòng)浾?雷原

編者按：3·15期間，不少市民向極目新聞?dòng)浾叻从常谕侗；蛲吮Ｖ信龅揭恍﹩栴}。極目新聞聯(lián)合湖北省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)糾紛調(diào)解中心選取部分典型案例為市民答疑解惑，幫助大家更好地維護(hù)自身合法權(quán)益。

【資料圖】

3月21日，中國銀保監(jiān)會消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局發(fā)布了《關(guān)于2022年第四季度保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)》?！锻▓?bào)》指出,投訴涉及的主要事由方面,理賠糾紛和銷售糾紛是投訴“高發(fā)區(qū)”。

因病住院，卻遭到保險(xiǎn)公司拒賠并終止保單，這是怎么回事？在購買保險(xiǎn)的過程中，消費(fèi)者該如何保護(hù)合法權(quán)益？記者日前采訪了湖北省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)糾紛調(diào)解中心。

患病住院卻被保險(xiǎn)公司拒賠

劉女士于2017年在某保險(xiǎn)公司為自己投保了終身壽險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)、百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，2021年12月劉女士因病住院后，向該保險(xiǎn)公司報(bào)案索賠住院醫(yī)療費(fèi)用，卻意外接到保險(xiǎn)公司拒絕本次賠付以及終止百萬醫(yī)療保險(xiǎn)的通知。

原來，劉女士2017年投保的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，在2021年時(shí)因政策變化，保險(xiǎn)公司通知?jiǎng)⑴哭D(zhuǎn)換為另外一款百萬醫(yī)療保險(xiǎn)。2021年12月，劉女士向保險(xiǎn)公司報(bào)案申請住院費(fèi)用理賠，理賠人員經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)劉女士在2017年投保時(shí)，有相關(guān)疾病史及住院史未向保險(xiǎn)公司告知，該保險(xiǎn)公司遂與劉女士解除百萬醫(yī)療保險(xiǎn)合同。

目前，經(jīng)過保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查，發(fā)現(xiàn)劉女士在2008年、2015年、2017年均有相關(guān)疾病住院情況而未向保險(xiǎn)公司告知，保險(xiǎn)公司解除保險(xiǎn)合同的做法并未違反相關(guān)法律法規(guī)及政策的規(guī)定。

劉女士對保險(xiǎn)公司的做法不能接受，經(jīng)多次溝通無果，便向湖北省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)糾紛調(diào)解中心申請調(diào)解。

多次調(diào)解后雙方達(dá)成和解

調(diào)解員與劉女士電話溝通時(shí)，劉女士提到保險(xiǎn)公司就怒氣不止，稱因?yàn)樾湃尾刨徺I的保險(xiǎn)產(chǎn)品，幾年過去了，需要理賠時(shí)，卻被告知無法賠付并要終止百萬醫(yī)療保險(xiǎn)合同，經(jīng)過多次的溝通已經(jīng)被保險(xiǎn)公司傷透了心，要求與保險(xiǎn)公司解除所有的保險(xiǎn)合同，并要求保險(xiǎn)公司退還其所交的全部保費(fèi)。

在隨后的面談中，調(diào)解員先向劉女士介紹了調(diào)解中心的相關(guān)情況及調(diào)解規(guī)則，再向其介紹了作為投保人應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知的相關(guān)法律規(guī)定，劉女士聽后就認(rèn)為調(diào)解員偏袒保險(xiǎn)公司，要求見調(diào)解中心領(lǐng)導(dǎo)直接溝通。

為安撫劉女士的情緒，調(diào)解員再次對調(diào)解中心的職責(zé)定位進(jìn)行了耐心解釋，并站在消費(fèi)者的角度對劉女士的遭遇表示理解，同時(shí)幫其分析了目前掌握的證據(jù)材料的利與弊。

劉女士對此不能接受，稱投保時(shí)，該保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員并未要求其告知疾病史及住院史，業(yè)務(wù)員的行為系職務(wù)行為代表公司行為，因此不能以未向公司告知疾病史及住院史而拒絕理賠并解除合同。

為進(jìn)一步掌握事情原由，調(diào)解員通過保險(xiǎn)公司對接人員聯(lián)系上劉女士保單銷售的業(yè)務(wù)員王某核實(shí)劉女士投保情況，王某稱與劉女士是好朋友，關(guān)系十分熟稔，當(dāng)初投保時(shí)因剛進(jìn)公司業(yè)務(wù)不熟練，確實(shí)未要求劉女士告知健康情況。而在保險(xiǎn)公司提交的劉女士的回訪資料中，劉女士回復(fù)已經(jīng)充分理解產(chǎn)品說明書和投保提示的內(nèi)容。

了解清楚糾紛前后，為使調(diào)解有理有據(jù)，調(diào)解員查閱現(xiàn)有類似案件的相關(guān)資料，并以《保險(xiǎn)法》相關(guān)為依據(jù)，明確了各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，提出自己的調(diào)解建議。經(jīng)過調(diào)解員多次耐心細(xì)致的溝通，保險(xiǎn)公司也認(rèn)識到應(yīng)該多為客戶著想，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)，為減少客戶損失，同意調(diào)解員的建議。劉女士對調(diào)解方案表示接受，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議。

【小貼士】

“如實(shí)告知”是投保人重要義務(wù)，為維護(hù)廣大消費(fèi)者的合法權(quán)益，在投保時(shí)應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫被保險(xiǎn)人的健康狀況，如既往病史、住院就診等情況。如未如實(shí)告知，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，可能會導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠。

另一方面，引導(dǎo)和幫助投保人誠信地履行“如實(shí)告知義務(wù)”是保險(xiǎn)人的應(yīng)有服務(wù)和應(yīng)盡義務(wù)。對保險(xiǎn)公司來說，踐行最大誠信原則需要在投保前履行好詢問義務(wù)，規(guī)范展業(yè)流程等環(huán)節(jié)著力，防止以未如實(shí)告知為由的拒付解約被濫用，真正做到風(fēng)險(xiǎn)防范與保護(hù)客戶合法權(quán)益的平衡。

保險(xiǎn)合同是射幸合同（射幸即“僥幸”），將來是否發(fā)生保險(xiǎn)事故具有不確定性。最大誠信原則對保險(xiǎn)人和投被保險(xiǎn)人都具有約束力。只有保險(xiǎn)人和投被保險(xiǎn)人都做到誠實(shí)守信、恪守承諾、不欺不詐，才能發(fā)揮保險(xiǎn)保障的最大功能。

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